[붙임1]                                                                           앞면

국민신청실명제 신청서

성 명
생년월일
연 락 처	이메일 : 휴대폰 :
신청 사업명
신청사유

※ 서식 당 한 건의 사업 신청 가능

※ 다수(공동명의) 신청 불가, 단체는 대표자 이름으로 신청 가능

뒷면

개인정보의 수집·이용에 관한 사항

진천군 ‘국민신청실명제’ 운영과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 국민신청실명제 운영 신청자 접수, 심사, 선정 결과 발표

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 국민신청실명제 운영 기간 동안

※ 주의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 심사에  부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □   동의안함 □

2024년     월     일

동의자 성명                 (서명 또는 인)